TVEPS fagdag 2026

Kontaktperson for problemstillingen: Sonja Ljostveit (Kommunalt Råd for Personer med Funksjonsnedsettelse, Bergen)

Overgangen fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten er en kritisk fase i pasientforløpet, der kvaliteten på samhandlingen har stor betydning for pasientens videre helse og opplevelse av trygghet. I praksis opplever mange pasienter at denne overgangen er fragmentert og lite forutsigbar. Informasjonen som gis ved utskrivelse kan være mangelfull eller uklar, og pasienter og pårørende står ofte igjen med spørsmål om hva som skal skje videre. Tidspunkt for overføring til kommunale tjenester fremstår i flere tilfeller som utydelig, og det oppstår usikkerhet dersom oppfølgingen ikke skjer som planlagt. Særlig utfordrende er det når pasienter ikke får informasjon om hvem de kan kontakte ved behov etter hjemreise, og slik informasjon først gis etter første møte med kommunale tjenester – et møte som ikke alltid gjennomføres til avtalt tid. 

Samtidig står kommunehelsetjenesten overfor kapasitetsutfordringer som kan gjøre det vanskelig å tilby den oppfølgingen spesialisthelsetjenesten legger til grunn i sine anbefalinger. Dette kan føre til brudd i kontinuiteten, økt belastning for pasienten og deres pårørende, og i noen tilfeller forverring av helsetilstand eller behov for reinnleggelse. Utfordringene synliggjør behovet for bedre koordinering, tydeligere ansvarsfordeling og mer effektiv kommunikasjon på tvers av nivåer og profesjoner. En helhetlig og pasientsentrert tilnærming er avgjørende for å sikre trygge og sammenhengende tjenester. 

Hvordan kan vi sikre en trygg, forutsigbar og koordinert overgang fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten for pasienter med behov for oppfølging? 

Kontaktperson for problemstillingen: Sonja Ljostveit (Kommunalt Råd for Personer med Funksjonsnedsettelse, Bergen)

Overføringen av personer med ROP-lidelser fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten er en særlig krevende fase i pasientforløpet, der samhandling, kapasitet og koordinering har stor betydning for pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene. I praksis preges denne overgangen av flere parallelle utfordringer. Noen pasienter blir værende i spesialisthelsetjenesten etter at de er vurdert som utskrivningsklare, blant annet som følge av manglende kapasitet, bolig eller tilrettelagte oppfølgingstilbud i kommunen. Samtidig rapporteres det også om situasjoner der pasienter skrives ut før tilstrekkelige kommunale tiltak er etablert, noe som kan føre til uforutsigbare overganger og økt risiko for tilbakefall eller reinnleggelse. 

Personer med ROP-lidelser har sammensatte og omfattende behov som krever tett oppfølging og koordinert innsats over tid. Likevel viser nasjonale rapporter at tjenestene ofte er fragmenterte, og at ansvarsfordelingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste kan være uklar. Mangelfull samhandling og utilstrekkelig kapasitet i kommunene bidrar til at pasienter faller mellom tjenestenivåene eller ikke får et helhetlig tilbud. Dette kan få konsekvenser både for pasientens helse og livssituasjon, for belastningen på pårørende, og for ressursbruken i helsetjenesten. Samtidig reiser det spørsmål om sikkerhet, både for ansatte som skal følge opp pasientene, og for samfunnet dersom nødvendige tiltak ikke er på plass ved overføring. 

Hvordan kan kommunen og spesialisthelsetjenesten samarbeide for å sikre en trygg, koordinert og kapasitetsmessig forsvarlig overføring til kommunen for personer med ROP-lidelser? 

Kontaktpersoner for problemstillingen: Reidun Kvam Herad (Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring innen helse) og Trude Hjortland (seksjon for samhandling, Helse Bergen)

Frivillige organisasjoner utgjør en viktig ressurs i helse- og omsorgstjenestene, blant annet gjennom tilbud som besøksvenner, aktivitetstilbud og sosial støtte. Disse bidrar ofte med tjenester som supplerer det offentlige tilbudet, spesielt når det gjelder livskvalitet, sosial deltakelse og forebygging av ensomhet. Samtidig er deres rolle i pasientforløpet ofte utydelig, og de blir ikke alltid systematisk inkludert i oppfølgingen av pasienter i kommune- og spesialisthelsetjenesten. 

I dag er samarbeidet mellom sykehus, kommunale tjenester og frivillige organisasjoner ofte preget av prosjektbaserte initiativer eller enkeltstående samarbeid, snarere enn integrerte og varige strukturer. Dette kan føre til at frivillige ressurser ikke utnyttes fullt ut, til tross for at behovet for helhetlig oppfølging av pasienter er stort. Spesielt i overganger, som ved utskrivelse fra sykehus, kan pasienter oppleve manglende sosial støtte og redusert oppfølging, selv om det finnes frivillige tilbud som kunne bidratt positivt. 

Et konkret eksempel er en hjemmeboende pasient som skrives ut fra sykehus og får nødvendig medisinsk oppfølging fra kommunen, men som samtidig opplever ensomhet og lavt aktivitetsnivå. Frivillige organisasjoner kan her bidra med sosial støtte og aktiviteter, men dersom det ikke finnes gode rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling, vil slike tilbud ofte ikke bli koblet inn. 

Hvordan kan sykehus og kommunale tjenester inkludere og samarbeide bedre med frivillige organisasjoner for å sikre helhetlig behandling og oppfølging av pasienter? 

Kontaktperson for problemstillingen: Sonja Ljostveit (Kommunalt Råd for Personer med Funksjonsnedsettelse, Bergen)

Kommunehelsetjenesten står overfor betydelige utfordringer knyttet til rekruttering og kapasitet. En aldrende befolkning fører til økt behov for helse- og omsorgstjenester, samtidig som andelen personer i arbeidsfør alder reduseres. Dette gir et økende press på kommunene, som allerede opplever utfordringer med å rekruttere og beholde kvalifisert personell. Kombinasjonen av økt etterspørsel etter tjenester og begrenset tilgang på arbeidskraft utfordrer både kvalitet og bærekraft i tjenestene. I tillegg stilles det stadig høyere krav til effektivitet og produktivitet i helsevesenet. Dette kan bidra til økt arbeidsbelastning og risiko for sykefravær blant ansatte, noe som igjen forsterker bemanningsutfordringene.  

Dette reiser spørsmål om hvordan man kan tenke nytt rundt rekruttering i kommunehelsetjenesten. Kanskje kan alternative boformer eller en annen måte å organisere tjenestene på bidra til mer effektiv ressursutnyttelse og bedre arbeidsmiljø. Det finnes også grupper i samfunnet som i dag står utenfor arbeidslivet eller har utfordringer med å komme inn i arbeid. Disse gruppene representerer en potensiell ressurs for helse- og omsorgssektoren, dersom det legges til rette for kompetanseutvikling, tilpassede oppgaver og gode inkluderingsstrategier. 

Hvordan kan kommunehelsetjenesten styrke rekruttering, redusere sykefravær og sikre tilstrekkelig kapasitet og bærekraftige tjenester i fremtiden? 

Kontaktperson for problemstillingen: Sonja Ljostveit (Kommunalt Råd for Personer med Funksjonsnedsettelse, Bergen)

Frivilligheten spiller en viktig rolle i helse- og omsorgstjenestene, blant annet gjennom tiltak som besøksvenner, spisevenner og brukermedvirkning. Kommunene har i økende grad lagt til rette for samarbeid med frivillige organisasjoner og enkeltpersoner, og ser på frivilligheten som et viktig supplement til offentlige tjenester. Frivillighet kan bidra til økt livskvalitet, sosial kontakt og brukerinvolvering for pasienter og tjenestemottakere. 

Kommunene understreker gjerne at frivillighet skal være et tillegg til, og ikke en erstatning for, offentlige tjenester. Likevel skjer dette i en kontekst preget av rekrutteringsutfordringer i kommunehelsetjenesten, noe som kan skape fare for at frivillige i praksis fyller oppgaver som burde vært ivaretatt av fagpersonell. I tillegg opplever mange frivillige organisasjoner begrensede økonomiske rammer, der kommunale tilskuddsordninger er små og konkurransen om midlene stor. Dette kan gjøre det vanskelig å opprettholde stabil drift. 

Et annet sentralt aspekt er brukermedvirkning. Kommunene ønsker i økende grad å involvere brukere og pårørende i beslutningsprosesser, for eksempel gjennom råd, utvalg og prosjektgrupper. Særlig personer med funksjonsnedsettelser og deres pårørende er ønsket som brukermedvirkere i slike sammenhenger. Det er imidlertid slett ikke alltid brukermedvirkere får godtgjørelse for slik deltakelse - der spesialisthelsetjenesten ofte tilbyr honorar, baseres kommunal brukermedvirkning i større grad på frivillig innsats. 

Hvordan kan kommuner legge til rette for frivillighet og brukermedvirkning på en måte som ivaretar både kvaliteten i tjenestene, rettferdige rammevilkår i en helsetjeneste med få ressurser, og tydelige grenser mellom frivillig og offentlig ansvar? 

Kontaktperson for problemstillingen: Tonje Tangen Alvsvåg (Øygarden kommune).

Sykehjem er komplekse organisasjoner der kvaliteten på tjenestene avhenger av godt samspill mellom ansatte, klare arbeidsprosesser og effektiv ressursbruk. I praksis opplever mange ansatte utfordringer knyttet til tidspress, uklare rutiner, mangelfull informasjonsflyt og varierende kvalitet i oppfølgingen av beboere. Slike utfordringer kan føre til frustrasjon blant ansatte og uforutsigbarhet i tjenestene, noe som igjen kan påvirke både pasientsikkerhet og kvalitet i omsorgen. Et eksempel fra praksis er morgenstellet i en sykehjemsavdeling. Morgenstellet er en sentral oppgave som krever planlegging, samarbeid og god flyt. I mange tilfeller opplever ansatte imidlertid at de blir avbrutt flere ganger underveis – for eksempel av telefoner, spørsmål fra kollegaer, behov hos andre beboere eller manglende tilgang på nødvendig utstyr. Dette kan føre til at stellet tar lengre tid, at oppgaver må avbrytes og gjenopptas, og at ansatte mister oversikt. Forskning viser at hyppige avbrytelser i helsetjenesten er vanlig og kan øke risikoen for feil og redusere kvaliteten på arbeidet.  Samtidig kan høyt arbeidspress og begrensede ressurser gjøre det vanskelig å etablere stabile og forutsigbare arbeidsprosesser i sykehjem.  

Lean er en metode for kontinuerlig forbedring som har som mål å redusere sløsing og forbedre flyt i arbeidsprosesser. I helsetjenesten brukes Lean blant annet for å forbedre pasientforløp, redusere ventetid og styrke samarbeid mellom ansatte.  Tjenesteinnovasjon handler på sin side om å utvikle og implementere nye eller forbedrede tjenester. I sykehjem kan dette innebære å utvikle bedre rutiner for arbeidsorganisering, styrke kommunikasjonen mellom ansatte og tilpasse tjenestene mer til den enkelte beboers behov. 

Hvordan kan bruk av Lean og tjenesteinnovasjon bidra til at et sykehjem går fra en arbeidshverdag preget av frustrasjon til en mer sammenhengende tjeneste med bedre flyt?

Kontaktperson for problemstillingen: Tonje Tangen Alvsvåg (Øygarden kommune).

Utviklingen av KI gir nye muligheter i helsevesenet, blant annet som støtte i kliniske vurderinger, beslutningsprosesser og dokumentasjon. KI-baserte verktøy brukes i økende grad som til å hjelpe helsepersonell med å analysere pasientdata, identifisere risikopasienter eller foreslå behandlingsalternativer.  Samtidig understrekes det at KI skal være et hjelpemiddel for helsepersonell – ikke erstatte faglig skjønn – og at feil, mangelfull validering eller ukritisk bruk kan få alvorlige konsekvenser for pasientsikkerheten.  

Bruk av KI reiser også viktige etiske og juridiske problemstillinger knyttet til personvern og håndtering av sensitive helseopplysninger. Dersom pasientinformasjon deles med KI-verktøy som ikke er tilstrekkelig sikret eller godkjent, kan det føre til brudd på taushetsplikten, svekket tillit til helsetjenesten og risiko for at data brukes på måter pasienten ikke har samtykket til. I tillegg kan feil eller «hallusinasjoner» fra KI bidra til feil beslutningsgrunnlag og potensielt skade pasienten dersom informasjonen ikke vurderes kritisk. 

Parallelt brukes KI også i økende grad i utdanning, også blant helse- og sosialfagsstudenter. Forskning viser at KI kan være et nyttig læringsverktøy som støtter informasjonsinnhenting, analyse og refleksjon. Samtidig kan overavhengighet av KI føre til redusert aktiv bearbeiding av kunnskap, mindre selvstendig vurdering og svekket kritisk tenkning dersom verktøyene brukes ukritisk eller som en erstatning for egen refleksjon.  Dette kan også påvirke utviklingen av relasjonskompetanse og profesjonelt skjønn, som er sentrale ferdigheter i møte med komplekse pasientsituasjoner. 

Med en hverdag stadig mer preget av bruk av KI som støtteverktøy, hvordan kan vi styrke etisk refleksjon hos helsepersonell i møte med komplekse pasientsituasjoner? 

Kontaktperson for problemstillingen: Kjersti Kvamme (Etat for hjemmebaserte tjenester, Bergen).

I helse- og omsorgstjenestene oppstår det jevnlig situasjoner der pasientens egne valg ikke samsvarer med helsepersonells faglige vurderinger og anbefalinger. Et sentralt prinsipp i helsetjenesten er respekt for pasientens autonomi, som innebærer retten til å medvirke i egen behandling og retten til å takke nei til helsehjelp. Samtidig har helsepersonell et lovpålagt ansvar for å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. Dette kan skape etiske dilemmaer, særlig i møte med pasienter som tar valg som kan medføre risiko for egen helse og sikkerhet. 

Slike dilemmaer er særlig aktuelle i hjemmetjenesten, der pasienten bor i eget hjem og har stor grad av selvbestemmelse. Eksempler kan være eldre som takker nei til hjelp med personlig hygiene, ernæring eller legemidler, eller som ønsker å bo hjemme til tross for høy fallrisiko og funksjonssvikt. I slike situasjoner må helsepersonell balansere hensynet til pasientens selvstendighet mot prinsipper om omsorg, nytte og ikke-skade. Helsepersonell kan da oppleve usikkerhet knyttet til hvor langt de skal gå i å respektere pasientens valg, og når det er aktuelt å vurdere tiltak som samtykke-kompetansevurdering eller bruk av tvang etter gjeldende regelverk. Dette kan være særlig utfordrende dersom pasienten har redusert innsikt, eller dersom valgene får konsekvenser for sikkerhet og helse over tid. 

Hvordan kan helsepersonell håndtere etiske dilemmaer der pasientens valg ikke samsvarer med anbefalt helsehjelp, på en måte som ivaretar både pasientens autonomi, verdighet og faglig forsvarlighet? 

Kontaktperson for problemstillingen: Kjersti Kvamme (Etat for hjemmebaserte tjenester, Bergen).

I kommunehelsetjenesten oppstår det ofte situasjoner der pasient og pårørende har ulike oppfatninger av behovet for helsehjelp. Pasienten kan ønske å klare seg mest mulig selv og bevare sin selvstendighet, mens pårørende kan være bekymret for helse, sikkerhet og funksjon, og derfor ønske mer omfattende oppfølging enn det pasienten selv mener er nødvendig. Dette kan skape utfordrende situasjoner for helsepersonell, som må balansere hensynet til pasientens autonomi med behovet for forsvarlig helsehjelp og ivaretakelse av pårørende. 

Personell i hjemmetjenesten møter ofte både pasient og pårørende i hverdagen. Ulike forventninger kan komme til uttrykk i konkrete situasjoner, for eksempel når en hjemmeboende eldre takker nei til tjenester som pårørende mener er nødvendige, eller når pårørende presser på for økt hjelp, til tross for at den hjemmeboende eldre selv ikke ønsker dette. Slike uenigheter kan skape konflikt, usikkerhet og belastning for alle involverte, og kan også påvirke samarbeidet mellom tjenestene og familien. Helsepersonell må ha kompetanse til å håndtere uenighet, involvere pårørende på en hensiktsmessig måte og samtidig sikre at pasientens rettigheter og behov blir ivaretatt. 

Hvordan kan helsepersonell i hjemmebaserte tjenester håndtere situasjoner der pasient (hjemmeboende eldre) og pårørende har ulik oppfatning av behovet for helsehjelp, på en måte som ivaretar pasientens autonomi, pårørendes rolle og helsefaglig forsvarlighet? 

Kontaktperson for problemstillingen: Ingunn Bringsvor Nilsen (Etat for vurdering og rehabilitering, Bergen)

Nye brukere av helse- og omsorgstjenester i Bergen kommune blir kartlagt og vurdert av et vurderingsteam. Det hender vurderingsteamene kommer i kontakt med brukere med lav boevne som lever under forhold som kan være helsefarlige eller uverdige, samtidig som de ikke ønsker å ta imot hjelp. Disse brukerne blir ofte oppdaget i forbindelse med akutte hendelser, som innleggelse i sykehus, hvor det avdekkes at boligen er preget av betydelig rot, søppel, dårlig hygiene eller manglende vedlikehold. I slike tilfeller kan sykehuset vurdere at pasienten ikke bør reise hjem til samme boligforhold, selv om pasienten medisinsk sett er utskrivningsklar. 

En sentral utfordring er at brukeren ofte selv ikke erkjenner behovet for hjelp, og aktivt avslår tilbud om bistand. De kommunale tjenestene er i stor grad basert på frivillighet og samtykke, og det er dermed begrensede muligheter for å iverksette tiltak uten brukerens medvirkning. Oppstart av hjemmetjenester i form av jevnlig rengjøring kan heller ikke igangsettes før boligen er nedvasket, noe bruker selv må bestille og betale. Dette kan føre til en fastlåst situasjon der nødvendige tiltak som oppstart av hjemmetjenester, ikke lar seg gjennomføre. Mange av disse brukerne har heller ikke pårørende som kan bidra, og i enkelte tilfeller kan det foreligge uavklart kognitiv svikt som påvirker vurderingsevnen. 

Hvordan kan vi ivareta personer med lav boevne som ikke ønsker hjelp, på en måte som balanserer hensynet til autonomi mot behovet for å forebygge skade og sikre en verdig livssituasjon? 

Kontaktperson for problemstillingen: Tonje Tangen Alvsvåg (Øygarden kommune).

En økende andel eldre i befolkningen bor hjemme og lever med sammensatte helseutfordringer. Mange av disse har klinisk skrøpelighet, kjennetegnet av nedsatt fysiologisk reserve og økt risiko for sykdom og funksjonstap kombinert med redusert evne til å håndtere stress og belastning.  

Fysisk aktivitet er en viktig faktor for å opprettholde funksjonsnivå og forebygge ytterligere skrøpelighet. Samtidig viser erfaring fra praksis at mange hjemmeboende eldre har lavt aktivitetsnivå, ofte på grunn av sykdom, fallrisiko, manglende tilrettelegging eller begrenset oppfølging fra tjenestene. Hjemmetjenesten har i hovedsak fokus på nødvendige pleie- og omsorgsoppgaver, og det er ofte begrenset tid og ressurser til forebyggende og funksjonsfremmende tiltak. Et konkret eksempel er hjemmeboende eldre med moderat til alvorlig skrøpelighet (Clinical Frailty Scale (CFS) 5–7), som mottar hjelp til daglige aktiviteter, men i liten grad stimuleres til egenaktivitet. Dette kan føre til ytterligere reduksjon i muskelstyrke, balanse og mobilitet, og bidra til økt behov for hjelp over tid. 

Hvordan kan vi legge til rette for systematisk og tilpasset fysisk aktivitet for hjemmeboende eldre med skrøpelighet, for å opprettholde funksjonsnivå og selvstendighet slik at de kan bo trygt hjemme lengst mulig? 

Kontaktperson for problemstillingen: Tonje Tangen Alvsvåg (Øygarden kommune). 

Digitalisering av offentlige tjenester har økt betydelig de siste årene, og stadig mer informasjon og kommunikasjon fra kommuner og offentlige instanser formidles digitalt. Samtidig står en betydelig andel av befolkningen utenfor det digitale fellesskapet. I Norge er det anslått at rundt 600 000 voksne har svake eller manglende digitale ferdigheter, og over 80 % av disse er 60 år eller eldre. Dette innebærer at mange eldre ikke bruker datamaskin, smarttelefon eller internett i hverdagen, og dermed har begrenset tilgang til viktige tjenester og informasjon. 

For hjemmeboende eldre kan manglende digital kompetanse føre til økt avhengighet av hjelp fra pårørende eller helsepersonell. Mange opplever at de må dele passord eller gi fra seg personlig informasjon for å få tilgang til digitale løsninger, noe som kan utfordre både personvernet og opplevelsen av autonomi. Samtidig finnes det eldre som ikke har pårørende som kan bistå, eller som av ulike grunner vegrer seg for å be om hjelp. Dette kan bidra til økt isolasjon og redusert deltakelse i samfunnet. 

Et konkret eksempel er digitale tjenester som timebestilling, søknader om helse- og omsorgstjenester eller kommunikasjon med kommunen, som i stor grad forutsetter digital kompetanse. Når slike løsninger ikke er tilstrekkelig tilrettelagt eller det ikke finnes gode alternative tilbud, kan det føre til at enkelte eldre ikke får den hjelpen eller informasjonen de har behov for. 

Hvordan kan samfunnet og kommunehelsetjenesten legge til rette for at eldre får nødvendig digital kompetanse og tilgang til teknologi, samtidig som personvern, autonomi og likeverdige tjenester ivaretas? 

Kontaktperson for problemstillingen: Tonje Tangen Alvsvåg (Øygarden kommune). 

Økende legemiddelbruk er et kjent problem i helsetjenestene. Mange pasienter bruker flere legemidler samtidig (polyfarmasi), noe som øker risikoen for bivirkninger, interaksjoner og redusert funksjonsnivå. Særlig utsatt for polyfarmasi er eldre, personer med multimorbiditet og nedsatt funksjonsevne (MMNF), og personer med psykiske lidelser og rusutfordringer.  

Legemiddelbruk i disse gruppene er ofte knyttet til sammensatte helseutfordringer, endret toleranse for legemidler over tid, langvarige behandlinger, avhengighet og manglende systematisk oppfølging. Erfaring og forskning viser at unødvendig eller feil legemiddelbruk har en rekke uønskede konsekvenser og kan bidra til forverring i generell helsestatus, fall, kognitive plager, redusert livskvalitet og økt behov for helsetjenester. Regelmessig medisinsk vurdering og legemiddelgjennomgang vil være viktig for å løse dette problemfeltet, i tillegg til identifisering av ikke-medikamentelle lindrings- og behandlingsalternativer der det er mulig.  Dette er imidlertid ofte vanskelig å få til i en presset helsetjeneste-hverdag. 

Et konkret eksempel er eldre pasienter i hjemmetjenesten som får utdelt legemidler etter faste rutiner, uten jevnlig vurdering av effekt, bivirkninger eller behov for nedtrapping. Tilsvarende kan pasienter innen psykisk helse og rus stå på flere preparater over tid uten tilstrekkelig evaluering. Manglende kommunikasjon mellom tjenestene og fastlege kan bidra til at nødvendige endringer ikke blir gjennomført. 

Hvordan kan vi arbeide systematisk for å redusere unødvendig eller feil legemiddelbruk - hos eldre, personer med MMNF, og personer med psykiske lidelser og rusutfordringer? 

Kontaktperson for problemstillingen: Kjersti Kvamme (Etat for hjemmebaserte tjenester, Bergen).

Fall er en av de hyppigste årsakene til skade, redusert funksjonsnivå og tap av selvstendighet hos eldre. For hjemmeboende eldre kan fall ha store konsekvenser, både fysisk, psykisk og sosialt, og i mange tilfeller føre til økt behov for helsehjelp, sykehusinnleggelser eller overgang til institusjon. I tillegg kan frykt for å falle føre til redusert aktivitetsnivå, sosial isolasjon og ytterligere funksjonsnedsettelse, noe som igjen øker fallrisikoen. 

Risikoen for fall øker med alder og er ofte knyttet til en kombinasjon av faktorer, som redusert muskelstyrke, balanseproblemer, kroniske sykdommer, legemiddelbruk, nedsatt syn og kognitiv svikt. Disse faktorene virker ofte sammen, og kan forsterkes av forhold i hjemmemiljøet, som dårlig belysning, løse tepper eller manglende tilrettelegging. 

Mange hjemmeboende eldre mottar tjenester fra kommunen, men oppfølgingen er ofte rettet mot praktisk bistand og grunnleggende behov. Forebygging av fall krever imidlertid en mer helhetlig og systematisk tilnærming, med samhandling på tvers av tjenestenivåer og faggrupper. 

Hvordan kan kommunehelsetjenesten forebygge fall hos hjemmeboende eldre? 

Kontaktperson for problemstillingen: Kjersti Kvamme (Etat for hjemmebaserte tjenester, Bergen).

En økende andel eldre bor hjemme med sammensatte og kroniske helseutfordringer, og mange opplever en gradvis forverring av helsetilstanden over tid. Slike endringer kan være vanskelige å oppdage tidlig, da de ofte skjer langsomt og kan fremstå som en naturlig del av aldringsprosessen. Konsekvensene kan imidlertid være store, og inkluderer redusert funksjonsnivå, økt fallrisiko, underernæring, akutt sykdom og behov for mer omfattende tjenester eller institusjonsplass. 

Hjemmeboende eldre mottar ofte oppfølging fra hjemmetjenesten, som er en sentral aktør i å observere og fange opp endringer i pasientens helsetilstand. Samtidig preges tjenestene av en presset ressurssituasjon med begrenset tid per bruker, høyt arbeidstempo og fokus på å løse konkrete oppgaver. Dette kan gjøre det utfordrende for ansatte å registrere små endringer i funksjon, ernæring, kognisjon og allmenntilstand over tid. Oppfølgingen blir ofte fragmentert, og ulike ansatte kan møte pasienten til ulike tidspunkt, noe som ytterligere kan gjøre det vanskelig å se helheten i utviklingen. 

Et konkret eksempel er en hjemmeboende eldre person som gradvis blir mer passiv, spiser mindre og får redusert gangfunksjon. Endringene skjer over tid og fremstår som små enkeltstående observasjoner, som ikke nødvendigvis oppfattes som betydningsfulle i en travel arbeidshverdag. Først når tilstanden forverres tydelig, for eksempel ved fall, akutt sykdom eller betydelig funksjonstap, blir behovet for oppfølging tydelig. Manglende systematikk i observasjon og kommunikasjon mellom ansatte og tjenester kan bidra til at slike utviklingsforløp ikke fanges opp tidlig nok. 

Hvordan kan hjemmebaserte tjenester bedre oppdage og følge opp gradvis forverring i helsetilstand hos hjemmeboende eldre – til tross for pressede ressurser? 

Kontaktperson for problemstillingen: Kjersti Kvamme (Etat for hjemmebaserte tjenester, Bergen).

Dagaktivitetstilbud og aktivitetssentre er viktige tiltak for hjemmeboende eldre med kognitiv svikt, blant annet for å bidra til økt livskvalitet, struktur i hverdagen, sosial deltakelse og avlastning for pårørende. Samtidig kan slike tilbud ha en forebyggende effekt ved å opprettholde funksjonsnivå og redusere risiko for isolasjon og forverring av kognitiv svikt. 

Til tross for dette opplever mange kommuner at tilbudene ikke utnyttes fullt ut. Selv om plass ved aktivitetssenter tildeles etter søknad, er det ikke uvanlig at deltakerne ikke møter opp eller kun deltar sporadisk. Dette kan føre til at en betydelig andel av kapasiteten ved aktivitetssentrene står ubrukt, samtidig som behovet for tiltak er stort. 

Hjemmeboende eldre med kognitiv svikt kan ha utfordringer med å forstå eller huske avtaler, oppleve usikkerhet i nye situasjoner eller mangle motivasjon for å delta i aktiviteter utenfor hjemmet. I tillegg kan overgangen fra å bo hjemme uten tjenester til å delta i et organisert tilbud oppleves som krevende. Dette kan skyldes utrygghet, manglende forberedelse, eller at tilbudet ikke oppleves som meningsfullt eller tilpasset egne interesser. Samtidig har hjemmetjenesten begrenset tid til å følge opp og motivere den enkelte før oppmøte. 

Hvordan kan vi legge til rette for at hjemmeboende eldre med kognitiv svikt både starter på og faktisk deltar på aktivitetssentre, slik at kapasiteten utnyttes og tilbudet gir ønsket effekt? 

Kontaktpersoner for problemstillingen: Anja Lundberg Bang (Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Vestland)

Klinisk skrøpelighetsskala (Clinical Frailty Scale, CFS) er et verktøy som brukes i helse- og omsorgstjenestene for å vurdere graden av skrøpelighet hos eldre over 65 år, basert på funksjonsnivå, selvstendighet og helsetilstand. Bruk av CFS kan bidra til bedre beslutningsgrunnlag, bedre individuelt tilpasset behandling og økt fokus på forebygging og rehabilitering. I arbeidet med implementering av CFS i Vestland er det et mål at verktøyet skal brukes systematisk i oppfølgingen av eldre pasienter. 

Samtidig viser erfaringer fra praksis at CFS i liten grad er kjent blant brukerne selv, og at det sjelden brukes aktivt i dialog med pasienter og pårørende. Eldre kjenner ofte ikke til egen grad av skrøpelighet, og får dermed begrenset mulighet til å medvirke i vurderinger knyttet til behandling, rehabilitering og fremtidige behov. Dette kan føre til at viktige beslutninger tas uten tilstrekkelig felles forståelse av pasientens helsetilstand. 

En utfordring knyttet til implementeringen er også begrepsbruken. Mange opplever ordet «skrøpelig» som negativt eller stigmatiserende, noe som kan skape motstand både hos pasienter og pårørende. Dette kan gjøre det vanskelig å introdusere og bruke CFS som et verktøy i kommunikasjon og samhandling. Samtidig representerer kunnskap om egen skrøpelighet en viktig ressurs for å muliggjøre realistiske mål, riktige tiltak og bedre planlegging av videre helsehjelp. 

Nyttig nettressurs til denne problemstillingen: Implementering av av CFS i Vestland.

Hvordan kan vi legge til rette for at eldre over 65 år forstår og tar i bruk egen skrøpelighetsgrad (CFS) i dialog om behandling og rehabilitering, samtidig som begrepet oppleves meningsfullt og ikke stigmatiserende? 

Kontaktpersoner for problemstillingen: Sonja Ljostveit (Kommunalt Råd for Personer med Funksjonsnedsettelse, Bergen)

Bruk av dyr i helse- og oppvekstsektoren har blitt stadig mer vanlig, blant annet i sykehjem og skoler, både som faste dyr og som besøksdyr. Forskning viser at dyreassisterte tiltak kan ha positive effekter på helse og trivsel, blant annet gjennom redusert stress, økt livskvalitet og bedre sosialt samspill hos både eldre og barn. I sykehjem kan dyr bidra til økt aktivitet og livsglede, spesielt hos personer med demens. På skoler benyttes for eksempel terapihunder og lesehunder.  

Samtidig kan bruk av dyr skape utfordringer knyttet til universell utforming. På sykehjem og skoler går besøksdyr ofte gjennom fellesarealer som korridorer, heiser og oppholdsrom. Det finnes i dag få eller ingen tydelige rutiner for bruk av dyr i kommunale tjenester, for eksempel når det gjelder hvor dyr kan oppholde seg, hvor ofte de er til stede eller hvordan lokaler og utstyr skal rengjøres etterpå. Personer med astma og dyreallergi kan oppleve betydelige helseplager ved eksponering for allergener, noe som i praksis kan begrense deres tilgang til tjenester og arenaer. Mangel på klare retningslinjer ved bruk av besøksdyr kan føre til at for eksempel pårørende med alvorlig allergi unngår å besøke sykehjem, eller at barn får redusert tilgang til skolemiljøet sitt.   

Hvordan kan kommunale tjenester tilrettelegge for bruk av dyr i helse- og oppvekstsektoren på en måte som ivaretar både de dokumenterte positive effektene og kravene til universell utforming, inkludert hensyn til personer med astma og allergi? 

Kontaktperson for problemstillingen: Gunn Glimsdal (Eldrerådet i Øygarden)

Befolkningsutviklingen viser en økende andel eldre samtidig som tilgangen på arbeidskraft i helse- og omsorgstjenestene forventes å bli redusert. Dette skaper behov for nye løsninger som kan bidra til at eldre opprettholder funksjon og selvstendighet lengst mulig, samtidig som behovet for tjenester reduseres. Boform og nærmiljø spiller en sentral rolle i denne sammenhengen, da det påvirker både sosial deltakelse, aktivitetsnivå og mulighet for å mestre egen hverdag.

I dag er mye av boligbyggingen i distriktene rettet mot eneboliger og tradisjonelle boformer, samtidig som tjenestetilbud i økende grad sentraliseres. Dette kan føre til at eldre som får økt behov for oppfølging, må flytte fra lokalmiljøet sitt og inn til mer sentrale områder for å få tilgang til tjenester. For mange oppleves dette som et tap av tilhørighet, nettverk og trygghet.

En alternativ tilnærming er utvikling av mer fleksible og inkluderende boformer, der boliger organiseres i klynge eller fellesskap. Mindre, tilpassede boligenheter kombinert med større fellesarealer både inne og ute kan legge til rette for sosialt fellesskap, aktivitet og støtte mellom beboere på tvers av generasjoner. For eksempel kan tilgang til fellesarealer for måltider, samlinger og markeringer gjøre det mulig å bo i mindre boliger uten å miste mulighet til sosialt liv. Uteområder med plass til aktivitet, dyrking og opphold kan bidra til både fysisk aktivitet og trivsel.

Å få dette til forutsetter at kommunene legger til rette for slik boligbygging også i desentraliserte områder, og ikke kun konsentrerer utviklingen rundt sentrale strøk. Dette vil forutsette ny helhetlig tenkning rundt boligpolitikk, samfunnsplanlegging og helse- og omsorgstjenester.

Hvordan kan kommuner planlegge og tilrettelegge for framtidige boformer i desentraliserte områder som fremmer fellesskap, forebygger hjelpebehov og gjør det mulig for eldre å bli boende i eget nærmiljø lengst mulig?

Kontaktperson for problemstillingen: Nils Mæhle (Eldrerådet i Bergen)

God ernæring er en grunnleggende forutsetning for helse, funksjon og livskvalitet hos eldre. Samtidig står samfunnet overfor en demografisk utvikling med flere eldre og færre yrkesaktive, noe som gir økt press på helse- og omsorgstjenestene. Dette gjør det mer krevende å sikre tilstrekkelig og tilpasset ernæringsoppfølging for en heterogen gruppe eldre med ulike behov og livssituasjoner.

Eldre som bor hjemme kan ha svært ulike forutsetninger for å ivareta egen ernæring. Noen bor alene og kan oppleve redusert appetitt, ensomhet eller manglende motivasjon for å lage mat. Andre får støtte fra pårørende eller hjemmetjenesten, men oppfølgingen er ofte begrenset i tid og rettet mot praktiske oppgaver. Dette kan gjøre det utfordrende å fange opp ernæringsmessige risikoer som ufrivillig vekttap, underernæring eller feilernæring.

For eldre som bor i institusjon, som omsorgsbolig eller sykehjem, er måltidene en sentral del av hverdagen og omsorgen. Likevel kan utfordringer knyttet til bemanning, tidspress og rutiner påvirke kvaliteten på ernæringsoppfølgingen. Individuelle behov kan bli vanskelig å ivareta fullt ut.

Ernæring handler heller ikke bare om mat og næringsstoffer, men også om helhetlig oppfølging. Faktorer som fysisk funksjon, tannhelse, kognitiv svikt, psykisk helse og sosialt miljø påvirker matinntak og ernæringsstatus. For eksempel kan nedsatt mobilitet gjøre det vanskelig å handle eller lage mat, mens ensomhet kan redusere matlyst. Tilsvarende kan medisinske tilstander eller legemiddelbruk påvirke appetitt og næringsopptak.

Hvordan kan kommunehelsetjenesten arbeide helhetlig og tverrfaglig for å sikre god ernæring hos eldre som bor hjemme og i institusjon, i en situasjon med økende behov og begrensede ressurser?